7 april 2014
Behandeling SOLK kan meer op maat
Het is de meest voorkomende diagnose in de geneeskunde, zei hoogleraar Judith Rosmalen, vorige week in haar oratie: somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Volgens de nieuwe hoogleraar psychosomatiek aan de Rijksuniversiteit Groningen blijft bij patiënten in de eerste lijn een derde tot de helft van de klachten onbegrepen. Ze stelt een nieuwe aanpak voor.
© ThinkstockOm te beginnen gelooft ze niet in zuiver fysiologische of zuiver psychische klachten: ‘In mijn visie heeft elke klacht een fysiologisch substraat en een belevingscomponent. Alleen de balans tussen beide is niet altijd hetzelfde.’ En omdat het gaat om een zeer heterogene groep patiënten gelooft ze ook niet in een overkoepelende theorie die uiteindelijk ‘onbegrepen lichamelijke klachten’ kan verklaren.
Helemaal zonder kennis zijn we uiteraard niet: dankzij studies als Trails, waarin duizenden jongeren worden gevolgd, en LifeLines, waarin tienduizenden families worden bestudeerd, is bekend welke risicofactoren een rol spelen. Rosmalen onderscheidt ‘kwetsbaarheidsfactoren, uitlokkende factoren en in stand houdende factoren’.
Onder de eerste categorie vallen onder meer een lage intelligentie, bepaalde persoonlijkheidstrekken zoals perfectionisme of een overbeschermde opvoeding. Uitlokkende factoren kunnen voorvallen zijn als een infectie of een ongeval, en onder de in stand houdende factoren rangschikt Rosmalen bijvoorbeeld vermijdingsgedrag waardoor mensen inactief worden of ‘catastroferen’, waarbij patiënten hun klachten als zeer bedreigend beleven. De huidige behandelingen willen vooral, bijvoorbeeld met cognitieve gedragstherapie, de in stand houdende factoren beïnvloeden.
Toch kunnen artsen in de praktijk weinig met kennis van al deze factoren. Rosmalen legt uit waarom: ‘Bij klassiek epidemiologisch onderzoek vergelijken we mensen met onbegrepen klachten met mensen zonder klachten, en daarvan hopen we iets te leren over wat de klachten heeft veroorzaakt. Maar als arts ben je meer geïnteresseerd in hoe de klachten tot stand komen. Anders gezegd: mechanismen moeten niet met oorzaken worden verward. Wij vergelijken een patiënt daarom met zichzelf, dus niet met een controle, en meten gedurende langere tijd zowel klachten als een veelheid aan biomedische en psychosociale risicofactoren.’
Rosmalen en haar medewerkers maken daarbij gebruik van een statistische techniek die ook wordt toegepast in de econometrie en de meteorologie. ‘Beurskoersen en het weer fluctueren, toch zijn voorspellingen mogelijk. Naar analogie daarvan maken we een model voor een patiënt, want ook zijn symptomen fluctueren. We proberen zo te bepalen welke factoren er bij de patiënt voorafgingen aan dagen met veel versus weinig klachten. Bij de één is dat misschien vooral slecht slapen, bij de ander depressieve gevoelens of bepaalde verlaagde of verhoogde hormoonspiegels. Op deze manier hebben wij al aangetoond dat er bij veel mensen met onbegrepen klachten geen verband is te vinden tussen stress en hun klachten.’
Klinische toepassing van deze aanpak is er nog niet. ‘De methode is nu nog te arbeidsintensief. Ook voor de patiënt, omdat het om ongeveer 60 meetpunten gaat. We moeten eerst veel van die patiëntenprofielen maken. Onze hoop is dat er uiteindelijk een beperkt aantal profielen zal overblijven waarbinnen patiënten passen. Deze profielen zouden dan de basis kunnen zijn voor een nieuw diagnostisch systeem.’ Het grote voordeel is dat de diagnose dan niet meer hoeft te worden gesteld op basis van de symptomen, maar op basis van hoe de symptomen tot stand komen.
Daardoor wordt op de individuele patiënt afgestemde zorg mogelijk. Rosmalen heeft anderhalf miljoen euro van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars gekregen om dat in de steigers te zetten. De NHG-richtlijn maakt onderscheid tussen lichte, matige en ernstige onbegrepen klachten. Voor lichte klachten wil Rosmalen intelligente computersystemen inzetten die adviezen koppelen aan het persoonlijke profiel, en die mensen helpen bij zelfmanagement van hun gezondheidsproblemen. Bij matige klachten denkt ze aan (online) cognitieve gedragstherapie, en voor ernstigere klachten zouden huisartsen kunnen doorverwijzen naar evidence based behandelingen in de regio. De optie van een medicamenteuze behandeling houdt ze daarbij ook open. Rosmalen: ‘We deden een meta-analyse waaruit blijkt dat CVS-patiënten een relatief lag cortisol niveau hebben. Is dat oorzaak of gevolg van de klachten? Door een patiënt dagelijks te meten kun je analyseren of fluctuaties in het cortisol gehalte voorafgaan aan het verergeren of verminderen van klachten. Dat kan in de toekomst een aanknopingspunt bieden voor nieuwe medicamenteuze behandelingen.’
Henk Maassen
Meer over Judith Rosmalen: